SØKNADSSKJEMA

Ønsker du å vedlegge en fil (f.eks en mer utfyllende søknad, om du ønsker det), kan du gjøre det her.

Velg fil:

Navn:

Epost:

Privat gateadresse:

Privat postnummer:

Privat poststed:

Jobb postadresse:

Jobb postnummer:

Jobb poststed:

Privat telefon:

Jobb telefon:

Skriv inn fullt navn

Skriv inn din epost-adresse

Skriv inn din private gateadresse

Skriv inn ditt private postnummer

Skriv inn ditt private poststed

Skriv inn jobbens postadresse

Skriv inn jobbens postnummer

Skriv inn jobbens poststed

Skriv inn ditt private telefonnummer

Skriv inn ditt jobbtelefonnummer

Arrangere kurs, seminar, møte (herunder reise/opphold for foredragsholder)

Deltakelse ved int. kongress, kurs, seminar, møte

Utredninger ifm. planlegging/gjennomføring av legers grunn-, videre- og etterutdanning

Innkjøp av tekniske hjelpemidler til bruk i videre- og etterutdanning

Andre formål som har sammenheng med legers grunn videre- og etterutdanning

Allmennmedisinsk forskning

Beskrivelse:

Finansieringsplan:

Søknadsbeløp:

Ønsket beløp i NOK